[별지 제39호 서식]
활동지원사 신청서
성 명					주민등록번호				-
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E-MAIL	@						휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타						건강상태		□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증	장애인 활동지원사 이수증
기타 경력
학 력	□ 고졸 이하 □ 대학교 재학 □ 대졸 이상
거래은행	은행						계좌번호
활동예정기간	20 년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 빗금 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분		월	화		수		목		금	토	일
	0-2시
	2-4시
	4-6시
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
	22-24시
상기와 같이 활동지원사로 신청합니다. 20 . . . 성명: (서명 또는 인) 양구군사회복지협의회 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-6호 서식]
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 양구군사회복지협의회 활동지원기관 활동지원인력으로서,「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제2항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자:			(서명 또는 인)
양구 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집·이용 목적: 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]