[별지 제39호 서식]
활동지원사 신청서
성 명					주민등록번호				-
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E-MAIL	@						휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타						건강상태		□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증	장애인 활동지원사 이수증
기타 경력
학 력	□ 고졸 이하 □ 대학교 재학 □ 대졸 이상
거래은행	은행						계좌번호
활동예정기간	20 년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 빗금 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분		월	화		수		목		금	토	일
	0-2시
	2-4시
	4-6시
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
	22-24시
상기와 같이 활동지원사로 신청합니다. 20 . . . 성명: (서명 또는 인) 양구군사회복지협의회 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]