붙임 2. 돌봄활동가 신청서

「장애어르신 행복 틈새이음」 돌봄활동가 신청서
성 명		생년월일
~연 락 처		관련자격
주 소
주요경력
활동신청 동기
활동가능일	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 ( 00:00 ∼00:00 )
비고

■ 기초정보 및 개인정보 수집.이용.제공 동의서

ㆍ수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소

ㆍ민감정보 : 주요경력, 사진 및 영상 등

ㆍ수집 및 이용목적: 신청정보확인 및 관리, 홍보(언론보도, 홈페이지, SNS, 자료집 제작 등 사진 활용)

ㆍ보유 및 이용기간: 사업 종료 후 3년까지

ㆍ개인정보 보호법에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보 수집.이용.제공에 동의하십니까?

□동의함    □ 동의하지 않음

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 그 경우 2025년 「장애어르신 행복 틈새이음」 참여가 되지 않을 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 강원특별자치도장애인종합복지관

2026년 「장애어르신 행복 틈새이음」 사업에 참여하며 돌봄활동가로 성실하게 활동하겠습니다.

년     월     일

신  청  인:            서명 또는 인

강원특별자치도장애인종합복지관 귀하