장애아돌보미 지원서

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	주민등록번호			나 이	만 세
	연 락 처
	이 메 일
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망장소	□ ①서비스 이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ①과② 모두 가능
	활동희망대상	□ 자폐성장애 □ 지적장애 □ 뇌병변장애 □모두
	활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자･금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약･대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자
	지원동기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
서류	※ 1.주민등록등본 1부, 2.건강진단서 1부(면접통과 후 제출), 3.성범죄 경력 조회 동의서 1부, 4.관련자격증 사본 1부(해당자), 5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류
강원도장애인종합복지관장 귀중 본인은 장애아 돌보미 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 □ 제공할 개인정보의 내용：개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처등), 돌보미 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 □ 수집정보 활용：장애아 돌보미 관리, 자격관리, 돌보미 활동관리, 장애아 돌보미 급여정산 및 만족도조사등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 20 년 월 일 지원인 (서명 또는 인)